Identification et attestation, détails sur les coûts réclamés et rapport d’étape
Fonds des pêches du Québec

Identification et attestation

Nom du bénéficiare ________________________________ Numéro de projet ________________________________

Personne-ressource ________________________________ Numéro de paiement ________________________________

Période visée : Du ________________ À ________________

S’agit-il de votre demande finale? (Dans l'affirmative, présentez l'attestation de paiement final) Oui  Non

Coordonnées

Est-ce que votre adresse, courriel, numéro de téléphone ont changé?  Oui  Non

Dans l’affirmative, indiquez la nouvelle information ci-dessous

Avez-vous un numéro d’inscription aux fins de la TVQ ou de la TPS?  Oui  Non

Numéro d’inscription aux fins de la TVQ ou de la TPS ________________

Si la réponse est oui, indiquez votre taux de remboursement de la TVQ qui s’applique aux coûts réclamés (100 %, 67 %, 50 %, etc.) ______ %

Indiquez votre taux de remboursement de la TPS qui s’applique aux coûts réclamés (100 %, 67 %, 50 %, etc.) ______ %

Attestation du bénéficiaire

J’atteste par la présente que :

1. les coûts réclamés ont été engagés et sont des coûts admissibles.  Oui  Non
2. tous les biens et/ou services reliés aux coûts réclamés ont été reçus.  Oui  Non
3. les renseignements fournis sont exacts et complets.  Oui  Non
4. le bénéficiaire respecte toutes les modalités de l’entente de contribution.  Oui  Non
5. tout paiement reçu à la suite de la présente et de toutes demandes antérieures sera appliqué à des coûts admissibles. Yes  No
6. tout financement reçu des administrations fédérale, provinciale ou municipale est le même que celui qui est indiqué dans l’énoncé des travaux de l’entente de contribution.
    Oui  Non
7. les coûts réclamés le sont sans lien de dépendance (c.-à-d. que le bénéficiaire et le fournisseur n’ont pas de propriété commune, de liens familiaux, etc.).  Oui  Non
8. tout ajustement à des coûts réclamés au préalable (p. ex. retours, crédits, rabais) ont été indiqués dans la section concernant les détails sur les coûts réclamés.  S/O  Oui  Non
   Si vous avez attesté non à au moins un des énoncés de « a » à « h », fournissez des détails à la section suivante : (Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez inclure les détails additionnels en annexe)
   Numéro d’article ________________________________ Commentaires ________________________________
9. le bénéficiaire a des montants en souffrance dus au gouvernement du Canada (p. ex. versement de cotisations des employés, TPS, impôts sur le revenu). (si la réponse est oui, présentez la déclaration des montants en souffrance dus au gouvernement du Canada)  Oui  Non

Coûts réclamés et montants payés par le bénéficiaire

1. Montant total réclamé dans les demandes de paiement antérieures (si première demande, inscrire 0 $)
   Réclamé au FPQ : ________________ Payé au fournisseur ou à l’employé : ________________
2. Montant total réclamé dans la présente demande
   Réclamé au FPQ : ________________ Payé au fournisseur ou à l’employé : ________________
3. Montant total réclamé jusqu’à maintenant (1+2)
   Réclamé au FPQ : ________________ Payé au fournisseur ou à l’employé : ________________

Je déclare solennellement que les réponses données ci-dessus et sur les sections détails sur les coûts réclamés et rapport d’étape sont vraies, sachant que cette déclaration a la même portée que si elle était faite sous serment et en vertu de la Loi sur la preuve au Canada.

Personne autorisée à signer au nom du bénéficiaire

Signature ________________________________ Date ________________ Nom du signataire et titre ________________________________

Détails sur les coûts réclamés

Rapport d’étape

1. La réalisation du projet est-elle conforme à la portée, à l’échéancier et au budget établis dans l’Énoncé des travaux de l’entente de contribution?  Oui  Non
   Décrivez brièvement l’état des travaux (p. ex. échéancier, coûts engagés, travaux effectués, et défis à surmonter)
   
   Note : Veuillez fournir suffisamment de détails afin de respecter les exigences en matière de rapports énumérées dans votre entente de contribution. Annexez un rapport additionnel au besoin.
2. Veuillez préciser l’échéancier approximatif et le montant estimatif des demandes de paiement futures.
   Mois ________________ Année ________________ Coûts admissibles ________________
3. Conformément à l’énoncé des travaux, veuillez indiquer la progression à ce jour des résultats attendus du projet :
   Résultats attendus du projet
   
   Progression à ce jour
   

Commentaires additionnels

Pour rapport d’étape final

4. S’agit-il de votre rapport d’étape final?  Oui  Non
   (Si la réponse est oui, veuillez vous assurer de respecter les exigences du rapport final telles que décrites dans votre entente de contribution. Annexez un rapport additionnel au besoin.)