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Formulaire pour navire supplémentaire du Programme d’élimination des épaves et des navires abandonnés de PPB

Cette page est uniquement fournie à titre d'information. Pour remplir une copie de ce formulaire, veuillez télécharger la Version Word.

Téléchargez le Formulaire pour navire supplémentaire

Pour chaque navire supplémentaire, veuillez remplir le « Formulaire pour navire supplémentaire du Programme d'élimination des navires de Ports pour petits bateaux » et le joindre au formulaire de demande original.

Le présent document n'est pas un document distinct. Il doit accompagner un « Formulaire de demande pour le Programme d'élimination des épaves et des navires abandonnés de Ports pour petits bateaux ».

NOM LÉGAL DU DEMANDEUR (tel qu’il apparaît sur le formulaire de demande du Programme d’élimination des épaves et des navires abandonnés des Ports pour petits bateaux) :
SECTION 3 : DESCRIPTION DES ACTIVITÉS PROPOSÉES PAR L'ORGANISATION
SECTION 3A : DESCRIPTION DU / DES NAVIRE(S) Les demandeurs qui cherchent à obtenir du financement pour plusieurs navires doivent remplir, pour chaque navire supplémentaire, le « Formulaire pour navire supplémentaire du Programme d'enlèvement des épaves et des navires abandonnés de Ports pour petits bateaux » et le joindre au présent formulaire de demande.
Indiquer si le navire semble correspondre à : un navire abandonné (voir la définition dans le guide de demande) une épave (voir la définition dans le guide de demande) Les deux
Depuis combien de temps (en années) le navire est-il dans cet état?
Emplacement du navire
Nom du port :		Où se trouve le navire? Sur l'eau Sur terre
Renseignements sur le navire
Longueur approximative (mètres) :		Nom du navire :
Type de navire : Pêche Plaisance Autre (veuillez préciser) :		Numéro d’enregistrement :
Matériaux de construction du navire : Bois Acier Aluminium Fibre de verre Béton Autre (veuillez préciser) :		État du navire : À la dérive Ancré/amarré Partiellement coulé/coulé Délabré Échoué Autre (veuillez préciser) :
Situation du navire
Indiquez comment et quand le navire a été abandonné ou est devenu une épave.
Valeur approximative du navire dans son état actuel (en dollars canadiens), si elle est connue :
Photos du navire
Des photos de l'emplacement et de l'état du navire, sous différents angles, sont incluses.
SECTION 3B : ÉTABLISSEMENT DE LA POSSESSION LÉGALE (pour plus d’information, veuillez-vous référer au guide de demande)
Le demandeur a-t-il obtenu la possession légale du propriétaire pour accéder au navire et l'enlever? Oui : Le demandeur doit fournir une preuve d'obtention de la possession légale pour recevoir des fonds en vue de retirer ou d'éliminer des navires. Passez à la section 3C pour continuer de répondre au formulaire. Non : Le demandeur doit obtenir la possession légale avant l'enlèvement ou l'élimination du navire, ce qui constitue une activité admissible dans le cadre du programme. Remplissez cette section.
Renseignements sur le propriétaire de navire et coordonnées
Connaît-on le propriétaire? Oui Non
Si le propriétaire est connu, a-t-il été contacté concernant le navire? Oui Non		Si oui (le propriétaire a été contacté) : Date de la dernière communication : Moyen de communication utilisé lors de la dernière communication : Si non (le propriétaire n'a pas été contacté), indiquez la raison :
SECTION 3C : RISQUES POSÉS PAR LE NAVIRE
Sélectionnez un ou plusieurs des risques suivants concernant le navire dans son état actuel et fournissez une explication ci-dessous. Le navire peut représenter un danger pour la santé et la sécurité des personnes Le navire peut représenter un risque pour l’environnement Le navire peut avoir une incidence sur les activités de l’organisation Le navire peut endommager une infrastructure de PPB Le navire peut gêner la navigation Autre (veuillez préciser) : S.O. En vous fondant sur votre sélection ci-dessus, décrivez le ou les risques en fournissant des détails supplémentaires.
La Garde côtière canadienne a-t-elle été contactée en raison d'un risque d'atteinte à l'environnement posé par le navire? Oui Non Si oui, résumez les mesures prises par la Garde côtière canadienne pour gérer ou éliminer le risque d'atteinte à l'environnement (le cas échéant) :

Date de modification :: 2017-09-06