Formulaire d’identification et attestation, détails sur les coûts réclamés, et rapport d’étape (Fonds des pêches de l’Atlantique)
Pour remplir un formulaire PDF, vous devez :
- le télécharger sur votre ordinateur
- utiliser un logiciel PDF pour ouvrir (par exemple, Adobe Reader ou Foxit PDF).
Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez le site Web : Comment télécharger et ouvrir un formulaire au format PDF
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| Identification et attestation | |||||
| Nom du bénéficiare : | Numéro de projet : | (FPA-province-numéro de projet) | |||
| Personne-ressource : | Numéro de paiement : | ||||
| Période visée : | Du : | S’agit-il de votre demande finale? (Si oui, présentez l’attestation de paiement final) |
Oui | Non | |
À : |
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| Coodonées : | Votre adresse postale, adresse courriel ou numéro de téléphone ont-ils changé ? (Si oui, veuillez indiquer vos nouvelles coordonnées ci-dessous) | ||||
| Attestation du bénéficiaire | |||||
| J’atteste par la présente que : | Oui | Non | |||
| a) les coûts réclamés ont été engagés et sont des coûts admissibles conformément à l’entente de contribution. | |||||
| b) tous les biens ou services reliés aux coûts réclamés ont été reçus. | |||||
| c) le bénéficiaire respecte toutes les modalités de l’entente de contribution. | |||||
| d) tout paiement reçu du Fonds des pêches de l’Atlantique, à la suite de la présente et de toutes demandes antérieures sera appliqué à des coûts admissibles. | |||||
| e) les coûts réclamés le sont sans lien de dépendance (c.-à-d. pas de propriété commune, de liens familiaux, etc.). | |||||
| f) toute rectification des coûts réclamés antérieurement (p. ex., retours, crédits, rabais) a été indiquée dans le formulaire Détails sur les coûts réclamés. | S. O. | ||||
| Si avez répondu non à au moins un des énoncés de a) à f), veuillez fournir des détails à la section suivant. (Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez inclure les détails additionnels en annexe.) |
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| Oui | Non | ||||
| g) le bénéficiaire a des montants en souffrance dus au gouvernement (p. ex., versement de cotisations des employés, TVH/TPS, impôts sur le revenu). (Si la réponse est oui, veuillez soumettre le formulaire déclaration des montants en souffrance dus au gouvernement.) |
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| h) le bénéficiaire, un organisme à but non lucratif, a reçu une contribution non monétaire admissible envers ce projet au cours de la période visée. (Si la réponse est oui, veuillez soumettre le formulaire attestation de coûts non monétaires.) |
S. O. | ||||
| Coûts réclamés et montants payés par le bénéficiaire | |||
| Réclamé au FPA | Payé au fournisseur ou à l’employé | ||
| 1) Montant total réclamé dans la présente demande tiré du formulaire Détails sur les coûts réclamés. |
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| Je déclare solennellement que les réponses données ci-dessus et sur les formulaires détails sur les coûts réclamés et rapport d’étape sont vraies et que cette déclaration a la même portée que si elle était faite sous serment et en vertu de la Loi sur la preuve au Canada. | |||
| Bénéficiaire ou personne autorisée à signer au nom du bénéficiaire | |||
| Signature : | Date : | ||
| Nom du signataire et titre : | |||
| Détails sur les coûts réclamés | ||||||||
| Nom du bénéficiaire : | Numéro de projet : | Numéro de paiement : | Page (incluse dans la page de demande) :  de |
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| Catégories des coûts admissibles (Regrouper les coûts conformément à l'énoncé des travaux) |
Description des coûts admissibles |
Payés ou payables à (nom du fournisseur ou de l’employé) |
Numéro de facture (Ou numéro de pièce justificative) |
Date de la facture (AAAA/MM/JJ) |
Montant de la facture (TVH/TPS incluse) |
Montant de la facture payé jusqu’à présent | Montant de TVH/TPS | |
| Total pour la page | ||||||||
| Moins : Total de la TVH/TPS sur cette page ______ X taux de remboursement de la TVH/TPS ______ % = TVH/TPS remboursable | ( ______ ) | |||||||
| Montant réclamé pour page (excluant la TVH/TPS ci-dessus) | ||||||||
| Total des montants réclamés des pages précédentes (le cas échéant) | ||||||||
| (Inscrire ce montant à la ligne 1 du formulaire identification et attestation) Montant total réclamé | ||||||||
Rapport d’étape |
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| Nom du bénéficiaire : | Numéro de projet : | |||||||||||||||||||||
| Oui | Non | |||||||||||||||||||||
| 1. Le projet se déroule-t-il comme prévu et respecte-t-il le budget, conformément à l’énoncé des travaux? | ||||||||||||||||||||||
Veuillez fournir une mise à jour sur l’avancement du projet (p. ex., échéancier; coûts engagés; tâches, travaux et activités réalisés et achevés; défis et enjeux à surmonter).
Remarque : Veuillez fournir suffisamment de détails afin de respecter les exigences en matière de rapports et de progrès des résultats escomptés, comme l’exige votre entente de contribution. Annexez un rapport additionnel au besoin. |
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2. Veuillez préciser l’échéancier approximatif et le montant estimatif des demandes de paiement futures.
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| Rapport d’étape final | ||||||||||||||||||||||
| Oui | Non | |||||||||||||||||||||
| 3. S’agit-il de votre rapport d’étape final? (Si oui, veuillez présenter un formulaire attestation de paiement final dument rempli.) | ||||||||||||||||||||||
- Date de modification :