Formulaire de débits préautorisés et autorisation de dépôt direct (Fonds des pêches de l’Atlantique)
Pour remplir un formulaire PDF, vous devez :
- le télécharger sur votre ordinateur
- utiliser un logiciel PDF pour ouvrir (par exemple, Adobe Reader ou Foxit PDF).
Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez le site Web : Comment télécharger et ouvrir un formulaire au format PDF
Téléchargez le formulaire
Nom :
Numéro de projet du Fonds des pêches de l'Atlantique :
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A - Débits préautorisés - Veuillez annexer un chèque annulé et fournir les renseignements suivants : |
| Nom des titulaires du compte (Si différent de celui susmentionné) |
| Si vous n’incluez pas un chèque annulé, veuillez fournir les renseignements suivants et les faire approuver par votre institution financière : |
Numéro de la succursale :
Numéro de l’institution :
Numéro de compte :
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Noms des titulaires :
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Institution financière :
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Adresse :
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Numéro de téléphone :
Signature du représentant de l’institution financière
Date :
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| Toute information obtenue par Pêches et Océans Canada (le Ministère) auprès de vous sera traitée conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la Loi sur la protection des renseignements personnels. |
B- Autorisation de dépôt direct : |
| Les paiements progressifs et le paiement final de la contribution peuvent être déposé directement dans le compte susmentionné. SVP fournir votre courriel pour recevoir les avis. |
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Courriel :
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J’autorise/nous autorisons le Ministère à débiter le compte susmentionné, et ce, selon les modalités de remboursement précisés dans l’entente ou les ententes de contribution ainsi que de toute modification. J’autorise/nous autorisons également le ministère à créditer le compte susmentionné. J’autorise/nous autorisons le Ministère à débiter le compte susmentionné de 15,00$ pour des frais de service si le DPA est retourné non payé due à des fonds insuffisants. Je peux/nous pouvons révoquer ma/notre autorisation à n’importe quel moment, à condition de fournir un avis écrit indiquant la modification ou l’annulation de cette autorisation. Cet avis doit être reçu au plus tard le 15e jour du mois avant le paiement prévu suivant. Pour obtenir un exemplaire de formulaire d’annulation, ou pour obtenir de plus amples renseignements sur mon/notre droit d’annuler une entente de DPA, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter Paiements Canada. Je reconnais/nous reconnaissons que cette annulation ne me/nous libère d’aucune obligation que j’ai/nous avons avec le Ministère. Je reconnais/nous reconnaissons que je dois/nous devons continuer à effectuer des paiements selon l’entente ou les ententes de contribution par une méthode acceptable par le Ministère jusqu’à ce que la contribution ou les contributions soit remboursée entièrement. Si j’arrête/nous arrêtons les paiements, je serai/nous serons en défaut de l’entente ou les ententes de contribution. J’ai/Nous avons, certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, j’ai/nous avons le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour obtenir plus d’information sur mes/nos droits de recours, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter Paiements Canada. |
Signature de(s) signataire(s) autorisé(s)
Date :
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Veuillez faire parvenir votre formulaire par courrier ou messager au : Le Fond des pêches de l'atlantique - Polaris-P430 |
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