Rapport d'accident/d'incident à un port
Vous trouverez ci-dessous une copie du rapport que les AP doivent remplir en cas d’incident ou d’accident au port.
Pour remplir un formulaire PDF, vous devez :
- le télécharger sur votre ordinateur
- utiliser un logiciel PDF pour ouvrir (par exemple, Adobe Reader ou Foxit PDF).
Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez le site Web : Comment télécharger et ouvrir un formulaire au format PDF
Ce rapport est nécessaire pour chaque accident/incident qui survient sur un port géré par une administration portuaire. Celui-ci doit être rempli pour tout accident/incident causant des dommages aux biens d’autrui, des blessures corporelles ou le décès de tiers (membres du public). Veuillez également remplir ce rapport pour tout incident/accident impliquant des employés ou bénévoles de l'administration portuaire.
Pour les besoins de l'assurance responsabilité civile (ARC), ce rapport sert à transmettre les renseignements pertinentes aux assureurs et à leurs représentants. Il est confidentiel et privilégié. Il sert de matériel de base dans l’élaboration d’une défense suite à une réclamation ou un litige qui pourrait survenir.
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Nom du port et de l'administration portuairer:
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Nom de la personne ressource:
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Numéro de téléphone:
Télécopieur:
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Courriel de la personne ressource:
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Région et adresse:
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Date de l’accident:
Date du signalement:
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Heure de l’accident:
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Conditions météorologiques:
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Description complète de l’incident/accident:
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Quelle serait la cause possible de l’incident?
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Nom, adresse, numéro de téléphone et courriel du propriétaire des biens endommagés:
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Description des dommages matériels:
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Estimations reçues pour les réparations:
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Noms, adresses, numéros de téléphone et courriels des personnes blessées:
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Description des blessures:
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Nom, adresse et numéro de téléphone du personnel du port impliqué:
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Noms, adresses et numéros de téléphone de tous les témoins:
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Accident également rapporté à: (ex. GRC, service d’incendie, etc.)
Nom:
Date:
Heure:
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Nom de la personne rédigeant ce rapport:
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Date du rapport:
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Croquis, vidéo ou photo de l'incident en pièce jointe:
Oui
Non
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Veuillez fournir une copie du rapport à votre agent des Ports pour petits bateaux
NOTE : Une copie du rapport d’accident sera fournie à l’administration centrale des Ports pour petits bateaux par votre bureau régional. Dans le cas d'incident/accidents admissibles à l'ARC, une copie du rapport est transmis au courtier pour évaluation.
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